王某某诉某市某区人民医院 医疗损害责任纠纷一案患方陈述

王某某诉某市某区人民医院
医疗损害责任纠纷一案患方陈述

因王某某诉某市某区人民医院医疗损害责任纠纷一案申请司法鉴定之需要，现将诊疗经过、医方过错及因果关系情况陈述如下。

一、诊疗经过概述

患者，王某某，女性，70岁，2016年6月16日，因“左眼视力渐进性下降2年”，以“左眼老年性白内障”入院。查体：左眼视力0.2，眼压15.7mmHg ,右眼视力0.6，眼压19mmHg ,眼睑无红肿、无倒睫，压迫泪囊无分泌物，结膜无充血，前房深浅度正常，左眼晶状体浑浊，Ⅲ级核，右眼人工晶体。既往史10年前“右眼白内障手术”，恢复好；高血压史10年，药物控制可。入院次日，即6月17日，局麻下行“左眼白内障超声乳化+人工晶体植入术”。术后当天患者即出现眼球胀痛不适，术后次日出现反复呕吐症状，测眼压最高达56mmHg，医院仅给予对症降眼压处理。6月20日（术后第3天）前房见大量浮游细胞，超声显示左眼玻璃体前中段混浊明显，“左眼玻璃体内前段及中量团状光点”；血常规示：WBC9.7*10⁹/L，中性粒细胞百分比93% ，视力进行性下降，提示眼球感染，医院给“头孢他啶”及“左氧氟沙星”静脉输液，症状无改善，且出现前房积脓。6月21日（术后第4天）进行了“左眼前房冲洗+玻璃体注药”术，且院方讨论决定“先观察玻璃体腔注药效果，如无好转48小时内考虑玻璃体切除”。6月22日超声仍提示“左眼玻璃体内及中量细密光点”。6月23日（术后第6天），方才进行了“左眼人工晶体+玻璃体切除+视网膜光凝+虹膜周切+气液交换+硅油注入术”，手术记录：切尽玻璃体及积脓后，见视乳头水肿，网膜散在大量出血点，周边网膜灰白，黄斑区水肿。6月24日玻璃体及前房穿刺提取物微生物培养结果报告均为“表皮葡萄球菌”。患者勉强保住左侧眼球后7月5日暂时出院。出院查：左眼对光反应迟钝，晶体缺如，玻璃体硅油填充，全网膜大量激光斑，后极部少量片状出血。出院诊断新增一项“眼内炎”。

2017年1月3日，患者再次入院行“左眼硅油取出+视网膜探查+人工晶体植入术”，但术后左眼视力仍无法恢复，期间查左眼OCT提示“左眼黄斑中心凹形态不明显，左眼黄斑前膜”。

患者本来是老年性白内障，经治疗视力不但没有改善，还发生了不可逆的视神经乳头及视网膜黄斑区域炎症性损伤，从1月21日出院后视功能仍进行性减退，2017年4月17日行左眼OCT检查提示“左眼黄斑中心区正常形态消失，神经上皮层向上隆起，其表面可见一高反射带黏附，层间可见囊样暗区”，诊断“黄斑前膜”。目前左眼仅余光感，视物功能已经完全丧失。

二、医方过错分析

1、未进行必要的术前准备，违反眼科手术无菌管理规范。

白内障手术属于清洁手术，Ⅰ类切口，患者术后出现前房积脓，玻璃体及前房穿刺培养结果均为“表皮葡萄球菌”，说明感染系由手术导致无疑。眼部手术一旦发生感染将有可能造成致盲的严重后果，所以需要进行认真的术前准备以预防术中感染情况的发生，根据人民卫生出版社《临床眼底病》外科卷的权威观点，眼科手术一旦发生术后感染，患者常面临失明危险，因此应强调于术前3天起即用抗菌素滴眼剂滴眼，降低手术感染风险。但是，患者6月16日才入院，6月17日即仓促手术，可见未进行充分的预防感染的术前准备。

患者只是单纯老年性白内障，自身没有感染性基础疾病，术前经全面检查也已经排除全身或眼部既有感染灶存在，所以可以明确得出感染系因治疗不当导致的结论，医方过错明确。

2、眼内炎诊断不及时，抗感染治疗方案错误、时机延误，导致感染扩散并损伤视网膜。

“去除感染灶、通畅引流是应对外科感染的基本原则，任何一种抗菌药物都不能取代引流等外科处理”，这是全国高等学校教材《外科学》（第8版）中的论述，医方的做法与本条基本原则背道而驰。患者术后就一直诉左眼胀痛不适，术后第一天就出现频繁呕吐，眼压高达56mmHg，但是医方却一味使用布林佐胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、甘露醇静滴等大量对症降眼压的药物，忽略对病因的诊查。术后第3天，患者已经出现了血象升高、前房积脓，眼球超声见左眼玻璃体前段中量团状光点，已经明确提示化脓性玻璃体炎。“玻璃体是细菌、微生物的良好生长基，这种手术后细菌性眼炎发展一般十分急骤，可以很快引起失明的严重后果”，根据我国白内障术后眼内炎治疗方案指出：前房积脓合并玻璃体浑浊时应当及时进行玻璃体手术，而不是仅进行局部抗生素注射保守治疗，且对病情进展迅速者，需每2小时观察一次病情，不断调整治疗方案，在《临床眼底病》外科卷中有明确论述。本案在患者已经出现极高的眼压后，6月19日、20日两天都没有任何的护理观察记录；同时，医方没有及时采取最有效的去除感染灶的手段迅速控制感染，而仅仅是采取全身应用抗生素和局部注药的错误方法，并且认为要观察48小时才作出治疗方案的调整，这是重大的治疗延误。静脉用抗生素很难进入玻璃体，所以静脉用药在眼内炎的治疗中作用有限，充其量仅为辅助治疗方法，这是《临床眼底病》外科卷中的权威观点，所以医方感染早期的治疗方案是错误的。

患者被延误至术后第6天才进行玻璃体切割术，手术记载“视乳头水肿，网膜散在大量出血点，周边网膜灰白，黄斑区水肿”，这种改变说明感染已经导致视网膜微血管网大面积炎性浸润、渗出、缺血、栓塞，进而导致视网膜组织尤其是关键的黄斑区域不可逆性损害。后来患者于17年4月行左眼OCT检查，发现明显的黄斑中心区形态破坏，且有机化膜覆盖，很显然黄斑前膜正是眼内炎的炎症破坏和渗出导致的后遗症，。

我们认为，医方作为一家综合性三级医院，有能力并有责任严格按照诊疗规范对患者进行诊疗，但是医方因为疏忽与延误，造成患者永久失明，具有明显过错。

三、因果关系分析

第一、引发患眼功能永久性损害的原因是因为“感染性眼内炎”，而非患者的基础疾病“老年性白内障”。患眼的眼底病理性改变完全符合感染性眼内炎引发的视网膜炎症性改变。患者左眼本来是单纯的“老年性白内障”，仅存在晶状体浑浊的问题，只要置换人工晶状体即可恢复视力。所有眼科权威学术著作均认可“白内障超声乳化+人工晶体植入术”早已是一项技术成熟、结果可控的临床手术，对老年性白内障具有满意疗效。患者10年前行“右眼白内障手术”，术后右眼视力恢复至0.6，也就是说如果不发生医源性感染，植入人工晶状体可以从根本上解决白内障问题，使左眼视力恢复。但是现在因医方过错导致视网膜和视神经炎症性损伤，即使再次植入人工晶状体也无济于事。所以说，患者左眼致盲与医方过错存在直接的、完全的因果关系，而跟患者的基础疾病“老年性白内障”没有任何关系。

第二、医疗损害给患眼造成的损害是一种终局性的残疾状态，与患者的基础视力状况无关。患者术前左眼视力状况不佳是由于晶状体浑浊引起的，视力0.2按照标准也不构成残疾，况且也并非医学上的终局状态，因为老年性白内障在目前一般医疗水平条件下是可以纠正的。但是由于感染性眼内炎导致的视力丧失是凭当下的一般医疗水平无法再改善，这是一种终局性的损害。根据最高人民法院等五部门颁布的《人体损伤致残程度分级》所规定的鉴定时机原则，“应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定”的原则，患者目前的患眼功能状态才基本满足定残条件，真正反应其残疾等级，所以患者的残疾程度与其基础视力状况无关。

综上，患者因白内障手术招致眼球医源性感染失明，构成残疾，医方存在诊疗过错，且过错与损害结果间因果关系明确，给患者造成经济损失和身心痛苦，希望专家组客观、公正地作出鉴定意见。

陈述人：患方代理律师徐志宏