毛某某与某市某三甲医院医疗损害责任纠纷 患方陈述报告梗概

毛某某与某市某三甲医院医疗损害责任纠纷

患方陈述报告梗概

一、诊疗经过

（一）一般情况及入院情况。

患者毛某某，女性，60岁，因反复右下肢肿胀、疼痛，影响膝关节活动及行走，半个月来症状加重，右下肢明显比左下肢粗，骨科予拍片检查后以“右膝关节半月板损伤”收住。现病史特征为无明显诱因下起病，反复发作，半个月来呈现持续性胀痛加重。既往糖尿病史7年。鉴别诊断罗列了4个跟膝关节相关的疾病。入院诊断“1.右膝关节半月板损伤；2.2型糖尿病”。

（二）入院后检查及处理。

入院后查血凝+DD示“D二聚体430ng/ml（参考值范围0-278 ng/ml），血浆纤维蛋白原487mg/dl（参考值范围184-480 mg/dl）”；右膝关节MR提示半月板损伤改变；关于D二聚体值异常升高一事，患者家属曾咨询过主管医生，医生答复不碍事。术前三级医师查房均认为术前检查“未见明显异常”，术前小结认为“未及手术禁忌”。8月10日，患者接受了“关节镜下右膝关节探查、清理、半月板成形、软骨微骨折修复术”。

（三）术后病情变化及抢救情况。

8月11日（术后第一天）副主任兼主刀医师查房，建议屈伸膝关节锻炼并扶拐下地行走。护理记录单中也记录护士曾指导其双下肢踝泵运动。8月11日19时30分患者上厕所时突发神志不清，胸闷气急，面色苍白，冷汗，急查血压74/48mmHg，氧饱和度78%，19时45分心率血压继续下降，瞳孔反射迟钝，20时15分气管插管，期间反复心率血压下降难以纠正，20点50分血压37/19 mmHg。化验检查情况为:20点10分报告血凝全套示PT,APTT,TT值正常范围，D二聚体2648ng/ml；血钾5.65mmol/L；心肌肌钙蛋白I值、血色素、血小板正常；20点40分急查胸腹部B超未见心包及胸腹腔积液；22点18分报告血气分析（第一份血气样品）PH值6.77，标准碱剩余-27mmol/L。经5%碳酸氢钠纠酸后血压短期回升，患者得以搬动行CTA检查并转入EICU。

8月11日22时医院诊断考虑“休克原因待查：主动脉夹层？”。8月12日01：30记载CTA成像示：1、双肺叶及部分段动脉内多发小充盈缺损，考虑肺栓塞；下腔静脉血栓可能大。后查血常规提示血红蛋白、血小板计数已经下降”。01：54跨学科会诊记录记载“患者病情危重，伴有活动性出血，伴血小板下降，存在溶栓及抗凝禁忌，继续目前治疗方案”。

患者入EICU后持续无尿，反复室速室颤发作，虽经血管活性药物大剂量使用，仍顽固性休克难以纠正，8月12日15：28宣布死亡。

二、医方过错分析

（一）漏诊“下肢深静脉血栓形成（DVT）”。

1、主要症状与诊断不相对应。

患者主要症状是右下肢持续性胀痛，休息不能完全缓解，没有外伤史，没有明确诱因，说明不存在急性半月板损伤史。而慢性期半月板损伤只会出现活动时关节交锁或弹响等症状，不可能是持续胀痛症状，这样的疼痛是难以用慢性膝关节半月板损伤解释的。

针对这种主要症状与诊断不相符的情况，医生应当考虑膝关节以外病变，以发现隐匿问题，但是三级查房医生全部想当然地用膝关节病变牵强地解释了患者的疼痛症状，临床思路局限，明显不符合三甲医院诊疗水平。

2、体征、体格检查与诊断不相对应。

患者明显右下肢粗，家属向主管医生也讲过“两条腿完全不一样”，但是医生没有重视，没有仔细查体测量比较，体格检查描述右膝关节仅是“轻度肿胀”，应当考虑到关键的问题并不是膝关节本身病变。临床上针对慢性起病的“粗细腿”，第一反应就应当排除下肢DVT，第一要务就是检查下肢浅深静脉彩超，医方存在明确漏诊。

3、忽略D二聚体异常报告结果。

8月8日报告D二聚体超过参考值上限近一倍，血凝提示纤溶亢进及高凝状态，经家属提醒后主管医生仍未予重视，各级医师查房均记载DVT无风险、无手术禁忌，是明显的疏忽。

患者已经同时存在粗细腿、下肢持续性胀痛，血液高凝、高纤溶，糖尿病，如果医生能够仔细诊断，及时发现DVT，对治疗方案作出方向性的调整，完全可能避免患者的死亡。

（二）错误的治疗方案以及错误的肢体锻炼指导诱发了下肢静脉血栓脱落

膝关节手术仅是一个择期手术，应当排除全部手术禁忌症。DVT治疗原则是避免刺激患肢，应当卧床抬高患肢，制动，甚至床上大小便，立即开始抗凝，所有择期手术均不应考虑。首先，决定手术是治疗方案的方向性错误。术中气囊止血带的使用，第一是会加重下肢静脉的瘀滞，导致血栓进展，第二其反复加压和放松会对下肢的静脉压力造成大幅度的波动，使深静脉血栓的稳定性发生变化，并且局部手术刺激也会诱发不稳定的新生血栓的形成。除了手术之外，术后特别让患者“加强早期功能锻炼”，也诱发了深静脉血栓的脱落，这一点在病程记录和护理记录单中均有体现。所以，如果没有这场手术，患者不至于发生猝死。

（三）抢救过程违反诊疗规范。

1、诊断方向不准确，抢救时机延误。

8月11日19时30分，患者上厕所时突发顽固性休克，当晚20时10分抽了一批血，报告D二聚体2648ng/ml，血常规和凝血时间都是正常的，其他肌钙蛋白I等结果均无异常，心电图也没有大面积心梗提示，胸腹超声未提示胸腹腔积液。所以说，D二聚体异常升高是医生当时看到的唯一的有阳性提示的报告，（除了血气，因为血气医生根本没有在第一时间关注），D二聚体的动态变化以及一系列阴性检查结果已经具有强烈的提示意义，医院应当综合考虑入院主诉、糖尿病史、体征、化验报告动态变化，快速排除大面积心梗、恶性心律失常、主动脉夹层、出血性休克等急症，高度怀疑“急性大面积肺栓塞”，并创造条件早期行CT血管造影检查，完全有可能快速诊断肺栓塞，但是显然抢救组专家甚至都没有进行过认真全面的体格检查。

截至8月11日22时，抢救专家组的倾向性意见却是“主动脉夹层”，以至相关重要检查均没有开展，导致诊断延误。而这个“主动脉夹层”的诊断也是显然缺乏依据，既不符合夹层动脉瘤撕裂（因为休克之前根本没有疼痛的过程），也更不符合夹层动脉瘤破裂，因为如果是破裂，死亡是几分钟的事情，患者根本不可能活到22点，并且B超也不支持胸腹腔积液。因为诊断的方向性错误，导致患者失去早期治疗的机会。

2、血气检查及报告不及时，延误休克的纠正，进而影响早期确诊。

8月11日19点30分患者发生休克，20点29分方才采集血气，血气不但抽的晚了，送检已经是21点57分，审核出报告时已经是22点18分，后来发现该份血气已经显示PH值6.77，已经呈严重代谢性酸中毒，但是医生看到这张报告已经是至少22点18分之后了，已经没有意义。21点34分医方做了个床边血气st，当时方才发现血PH值＜6.8，在21点50分给予纠酸后方才使血压有所回升。也就是说患者至少在20点29分之前就已经出现严重代谢性酸中毒，同时伴有顽固性休克，但是一小时零20分钟后才进行有效的纠酸处理，或者说患者发生休克2小时零20分钟后才给予第一次纠酸处理，可见休克复苏抢救处置极度不规范。众所周知，代谢性酸中毒不纠正，休克根本无法纠正。该患者就是因为低血压一直无法纠正，导致一直无法搬动做检查，如果能够早点做CTA,就能早点确诊，不至于等检查结果出来已经整整6个小时过去，患者已经因为顽固性休克导致DIC和多脏器功能不全，从而失去了溶栓抗凝治疗的机会。

3、气道开放不及时，抢救效率低下。

8月11日19点30分患者发生休克，意识障碍，氧饱和度78%，家属赶到医院时已经过了20点，当时气道还未开通，直至20时15分（有紧急气管插管操作记录为证）才进行气管插管，严重延误。

三、因果关系分析

患者发生肺栓塞的原因就是DVT，这一点在CTA报告里面也有印证，报告写“考虑肺栓塞，下腔静脉血栓可能大”。根据权威论著，肺血栓栓塞症(PTE)与DVT本来就是同一种疾病，他们是同一种疾病的两个发展阶段。DVT阶段并不是不治之症，患者DVT为慢性起病，虽然在院外没有针对性治疗过，但是在患肢未受到反复刺激的情况下，尚不至于发生大范围深静脉血栓脱落。患者已经如实提供了病史，家属还就D二聚体值异常的问题专门咨询过主管医生。但是医方完全没有重视，草率手术，才导致深静脉血栓脱落；同时在抢救过程中还存在诊断错误、处置不当。正是医方上述过错一步步导致本来完全可以控制的疾病发展到了猝死的结果，因果关系明确，且应当承担主要责任。

最后提一下死因问题，该患者的直接死因应当是急性大面积肺栓塞，这一点医方也是承认的，在补充诊断和死亡讨论记录中都有所体现，从补充诊断的顺序来看，也是“肺栓塞”的补充诊断在前，其他一些诸如“多脏器功能衰竭”等补充在后，在患方第二次封存病历的当时，还没有“多脏器功能衰竭”等其他补充诊断，这些是后面医方再补充进去的，这说明“肺栓塞”是因，“多脏器功能衰竭”等是果。正因为当时医患双方对死因看法一致，患者才没有进行尸检，入土为安，但是现在从住院病案首页上看，“主要诊断”填写的是“心肺复苏后”，第二、三、四诊断分别为“心律失常”、“室颤”和“多脏器功能衰竭”，“肺栓塞”排到了第五诊断，这是故意混淆事实，是不客观的，也是无法自圆其说的。

陈述人：患方代理律师徐志宏