陆某某与某眼病专科医院医疗损害责任纠纷案患方陈述

陆某某与某眼病专科医院医疗损害责任纠纷案患方陈述

因陆某某诉某眼病专科医院医疗损害赔偿纠纷一案向贵中心申请进行司法鉴定之需要，现将相关诊疗经过、造成损害及医方存在过错等客观情况，向贵中心陈述如下。

一、诊疗经过概述

1、既往病史及一般情况。

患者，陆某某，男，69岁，某市人。既往有高血压病史，2年前有外伤后左眼玻璃体出血手术史，在某市三级医院联合行了左眼白内障摘除+人工晶体植入+玻璃体切除+视网膜复位术，恢复可。

2、某眼病专科医院门诊就医情况。

2017年2月4日，患者出现右眼有黑色栅栏样遮挡感，2月6日去某眼病专科医院门诊求诊，当时检查左眼视力0.4^-1，右眼视力0.4，嘱观察随诊。2017年2月10日，患者因视力再次下降去某眼病专科医院余某一医生处复诊，眼部B超提示“右眼机化膜？”，医生建议入院手术。

3、某眼病专科医院住院手术及术后病情变化。

2017年2月10日，患者因“右眼视物下降5天余”主诉，以“右眼老年性白内障，右眼视网膜脱离？右眼机化膜？左眼人工晶体眼”收住入某眼病专科医院二病区。患者提供了高血压病病史。专科检查：左眼视力0.3，右眼视力手动，眼压：左眼23.4mmHg,右眼17.0mmHg，双眼角膜透明，房水清，右眼晶状体灰白色浑浊，玻璃体浑浊。首次病程录对“白内障”诊断进行了详细的鉴别诊断，未对“右眼视网膜脱离？右眼机化膜？”进行鉴别诊断，诊疗计划记载“择期行右眼PHACO+IOL植入术+玻璃体切除术”。

患者入住病区后，发现门诊时接诊的余某一医生并没有参与其住院期间的检查与治疗，查房和手术等治疗过程全部是由一名叫“马某某”的医师进行的，但是从封存病历档案中却看到病程记录和手术记录上的签名医生均是“余某一”或“余某二”等其他医生，并无马医生的签名（医疗损害发生后患方查询了国家卫计委执业医师注册信息查询系统，在某眼病专科医院并没有这个叫“马某某”的医师的注册信息）。2017年2月11日，医院进行了术前讨论，讨论认为手术指证为“右眼晶状体浑浊，眼部无活动性炎症，视力下降影响生活质量”，讨论意见记录为“诊断明确”，手术方式决定为，首选在表麻下行“右眼PHACO+IOL植入术+玻璃体切除术”。

2017年2月12日，上午9：40送手术室前常规测血压，护理记录单记录患者血压高达170/90mmHg，患者跟马某某医生反映了，但是马医生并未进行处理，还是直接给患者进行了“右眼PHACO+玻璃体切除术+视网膜激光光凝术”。手术记录中记载手术医师和麻醉医师均为“余某一”，实际手术医生是马某某医生，余某一医生并未参与手术。手术麻醉方式为“表面麻醉”，患者当时疼痛难忍，告知马医生，但其并未对麻醉方式进行调整。手术时间记载为10：20-13：10。手术过程中患眼视网膜下突然出现了大量出血，遂放弃人工晶状体植入，匆匆结束手术。术后患者持续眼痛，光感迅速丧失，前房大量新鲜出血，且术后前3天逐日增多趋势。2月13日（术后第一天）新鲜出血约1/5前房，复查右眼B超，提示“右眼玻璃体积血，出血性脉络膜脱离、视网膜脱离”。2月14日（术后第二天）新鲜出血较术后第一天增多，约1/4前房。2月15日（术后第三天）出血仍1/4前房。2月16日（术后第四天）测得右眼眼压达32.9mmHg，复查B超仍提示玻璃体积血及视网膜脱离。之后几日测眼压值一直高，最高波动于34-41mmHg，至2月21日起逐渐下降。术后医方并未组织专家会诊。

4、上级医院治疗情况。

直至2月22日（术后第十天），医方才组织在马某某医生陪同下给予转上级医院处理。2017年2月23日至3月4日期间，患者以“右眼玻切术后突发视力下降10天余”为主诉，直接从某市转院入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。于2月27日在上海瑞金医院局麻下行“右眼后入路玻璃体切割术”，术中植入硅油。手术记录记载：“在角巩膜缘11点处做角膜透明切口约3mm，切除前房积血，见虹膜与视网膜后粘连，分离粘连虹膜与视网膜后，见网膜上两个大孔，下方大片脉络膜积血；于巩膜处穿刺入脉络膜层放出积血；于角巩膜缘后4mm8点处穿刺入玻璃体腔，…切除中央玻璃体，于视网膜周边部360°环形切开视网膜，吸除脉络膜上腔出血…”。出院诊断“右眼脉络膜出血、孔源性视网膜脱离、玻璃体出血、玻璃体切除术后、高血压病”。

5、近期眼部复查情况。

从瑞金医院出院后，原告遵医嘱随访，瑞金医院医生明确告知右眼视力不可能恢复，预后极差，眼球将会逐渐萎缩，为硅油依赖眼，没有条件再进行硅油取出术。现在原告右眼光感缺失，完全没有视力，且眶部经常浮肿不适。回某市后患者于2017年4月初去某市市中医院复诊，专科检查右眼光感消失，眼部超声及OCT、视野等检查提示：硅油填充眼、眼内结构显示杂乱、全部视野缺损、视网膜出血，医生诊断右眼球萎缩，告知预后差。

二、患者遭受的损害后果

经上级医院诊治，手术后患者右眼“脉络膜出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、玻璃体积血”诊断明确。从某眼病专科医院住院期间的眼科超声报告单，以及上海瑞金医院手术记录、出院记录中均可明确得知，经过某眼病专科医院不恰当的术前处理及手术治疗，患者右眼发生了脉络膜上腔出血。严重的脉络膜上腔出血引发脉络膜脱离、视网膜脱离、眼内积血，右眼结构完全破坏，造成右眼功能毁灭性损伤，如果不是经后期硅油填充处理，目前右眼眼球可能已经塌陷，连眼球形状都无法保持。经近期上海瑞金医院和某市市中医院的复诊结果看，患者现在右眼为硅油依赖眼，眼内结构杂乱，光感消失，视觉功能完全丧失，眼球逐渐萎缩加重过程中。根据大量文献报道，脉络膜上腔出血的病人眼球萎缩甚至后期眼球摘除都是不在少数，眼球摘除后还面临着义眼植入的费用。此外，患眼硅油长期留存还有可能发生硅油乳化、继发性青光眼等一系列并发症，需要后续对症治疗。所以，某眼病专科医院让没有资质的医生开刀，并且进行不恰当的医疗处置，给患者造成的身体损害后果是明确的、重大的，其同时也给患方带来了巨大的精神创伤。

三、医方存在的过错分析

1、手术医生没有资质，签字造假。

在某眼病专科医院住院期间，给患者进行治疗（包括手术）的医生是一名叫“马某某”的医生，但是病程记录和手术记录上的签名医生却均是“余某一”或“余某二”等其他医生，并无马医生的签名。手术记录上的“余某一”医生仅是门诊接诊患者的医生，其并没有实际参与患者住院期间的治疗过程。出于上述疑惑，事后患方查询了国家卫计委执业医师注册信息查询系统，并到区行政服务中心卫生窗口调看了医师注册信息，确认在某眼病专科医院并没有这个叫“马某某”的医师的执业注册信息。故此可以确认，院方指派了没有合法执业注册的所谓“医师”给患者进行眼部手术，已经违反了《中华人民共和国执业医师法》相关规定。不仅如此，院方还在医疗文书上进行虚假签名以掩盖其违法行为，构成伪造病历资料行为，应当推定医方存在过错。

关于实际手术人员不是“余某一”医生而是“马某某”的情况，患方已经有清晰的录音证据为证，也有该“马某某”医生亲笔签名书写的一份《诊疗情况说明》为证。

2、篡改医疗记录，医疗文书造假。

2017年5月11日，患方委托律师正式向医方提出要求封存病历，并依法复印病历中的客观部分，但是医方极度不配合，阻挠患方复印包括大病史专科检查部分等在内的客观病历部分，导致患方获得的客观部分医疗资料不完整。需要指出的是，手术失败以后，为了到上级医院就诊，患方曾经在2017年3月份向某眼病专科医院住院部要求复印住院病历，当时病历尚未归档，住院部同意复印，所以在正式封存病历之前患方手中已经有一份病历的复印件。经过对前后两份病历资料的比对，我们发现两份不同时间的复印件存在不相符之处，包括住院病历部分、手术记录部分、术前讨论及病程记录部分均存在一些被医方后期篡改之处。根据法律、法规及相关司法解释规定，医方这种刻意篡改医疗文书的行为应当直接推定存在医疗过错。

从病历中存在的前后自相矛盾处足以推断封存病历经过篡改的事实。患方3月份复印病历的住院病史诊断部分、手术记录单以及出院小结上均只有4个诊断，分别是：1、右眼老年性白内障，2、右眼视网膜脱离？3、右眼机化膜？4、左眼人工晶体眼，相应的，在经患方签字确认的手术情况知情书部分也是同样的上述4个诊断，前后相符。奇怪的是，我们发现封存病历的住院病史诊断部分、手术记录单以及出院小结上有5个诊断，多了一个“5、右眼玻璃体积血”，但是相应的在有患方签字的入院病情知情书、手术情况知情书部分，却依然是4个诊断，并没有“5、右眼玻璃体积血”。这说明，第一、封存病历中的医疗文书记载存在前后矛盾，因为有患方签字的入院病情知情书、手术情况知情书是无法篡改的，所以只能保持4个诊断，但是住院病史诊断部分、手术记录单以及出院小结因为无须患方签字确认，所以被后期篡改了，增加了一个诊断。第二、医方对封存病历的出院小结进行过篡改是铁的事实，因为患方手中有出院小结的原件，是之前经医方盖章后交给患方的，该部分证据已经固定，但是医方为歪曲事实，竟然后期对封存病历中的出院小结部分也进行了篡改，简直是明目张胆的违法行为。由此推知，封存病历与先前复印病历不相符之处，均是因为医方篡改了封存病历的缘故。该封存病历与原复印病历记录不符部分不应当作为鉴定依据，而应当以相对真实性更高的3月份复印病历中的记载作为依据。

3、违反手术分级管理规定开展眼科三、四级手术。

院方给患者进行的是“右眼超声乳化晶体摘除术+玻璃体切除术+视网膜激光光凝术”。根据《卫生部手术分级目录（2011年版）》，“玻璃体切割术,后入路”为四级手术，“白内障吸取术”为三级手术。根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，医疗机构实行手术分级管理制度，除了设置有重症医学科的二级甲等医院外，一般只有三级医院才可以开展四级手术，而三级手术也只有二级及以上医院才能开展。某眼病专科医院从未获得过卫生行政部门颁发的二级或以上医院等级证书，也从未申请医疗机构评审委员会进行过医院等级评定，根本没有二级或以上医院资质，其擅自开展眼科三、四级手术是违反卫生部门规章的行为。

4、术前论证不足，对手术复杂性缺乏必要预估。

患者是因为“右眼视物下降5天余”主诉入院的，从该主诉分析患者本次就医的主要目的并不是“老年性白内障”，因为白内障应当是慢性起病过程，而非5天内起病。但是医生作出的第一诊断却是“右眼老年性白内障”，首次病程录也仅对白内障诊断进行了鉴别诊断，未对患者迅速发生发展的视力下降症状进行分析和鉴别诊断，可见医生对诊断考虑不全面。2月11日的术前讨论认为手术指证为“右眼晶状体浑浊，眼部无活动性炎症，视力下降影响生活质量”，讨论意见记录为“诊断明确”，这点与事实是不符的。说明医生仅仅把注意力集中在白内障上，实际上患者是否存在眼底出血、是否存在视网膜脱离、网脱的类型，在入院病史中看都是不明确的。医生即使要选择白内障摘除联合视网膜眼底手术，那应当采取哪一种手术？必要性在哪里？如果选择较大难度的玻璃体切除术，会遇到哪些问题?存在哪些风险？需要如何防范？我们没有看到医方有进行任何的技术论证，没有看到医方分析可能出现的突发情况并做好相应的预见和准备工作。可见医生的手术决定极其草率，术前论证不足，对手术的复杂性缺乏必要预估。

5、遗漏重要诊断，忽视术前血压异常，未尽审慎注意义务。

患者入院时明确提供了高血压病史，住院病历已经有记载，但是在入院诊断中医方却遗漏了“高血压病”这个重要诊断。高血压病是术前需要引起充分重视的基础疾病，医方却没有重视。患者术前准备时常规测血压，高达170/90mmHg，护理记录单有明确记载，患者当时也跟马某某医生反映了，但是马医生并未引起重视，未经处理纠正血压就直接进行了手术。按照外科诊疗规范，对于择期手术，检查发现的各种异常都应该在术前积极予以纠正，对于血压过高，至少应以药物控制在150/90mmHg之内，以保证手术顺利进行。如果是患者过分紧张引发的血压高，需要考虑使用镇静药物，常规可以术前半小时肌注苯巴比妥钠。这些术前处理基本是眼科临床上的常规做法，但是医生却没有做，可见给患者治疗的医生不是极度不负责任，就是极度没有经验。需要指出的是，术中高血压正是脉络膜上腔出血的危险因素之一，而控制血压正是预防脉络膜上腔出血的关键措施之一，对于复杂的容易出血的手术，必要时临床上还需要进行控制性低血压，可见控制高血压对于预防术中出血的重大意义。

6、麻醉方式选择错误，加重出血风险。

球后麻醉不充分是脉络膜上腔出血的另一个危险因素。患者接受的是联合眼底病手术，眼底病手术比较复杂，手术时间相对较长，要求患者保持良好的制动和耐受能力，对麻醉的要求更高。根据权威著述，眼底病手术麻醉的基本要求是：1、完全镇痛，满足相对制动，预防眼心反射，保持眼压稳定的需要；2、消除紧张焦虑；3、满足特殊体位；4、术中控制血压。院方采取的手术方式是“右眼PHACO+玻璃体切除术+视网膜激光光凝术”，手术进行了近3个小时之久。根据诊疗规范，对于需时较长的眼底视网膜手术，规范的做法应该是正确选择球后神经阻滞麻醉的方式，可以加用球周浸润麻醉，长于2小时的手术就要考虑全麻。但是从术前讨论记录和手术记录中可以看到，院方违反诊疗规范，仅给患者使用了表面麻醉的方式。表面麻醉药物多仅能维持15-20分钟，且作用仅局限于角膜、结膜、和表层巩膜，一般适用于结膜和角膜拆线、眼内注药和前房冲洗，根本不适用于玻璃体切割及眼底视网膜手术。显然，患者本来就是高血压病人，再加上根本没有行球后麻醉，手术剧痛、烦躁，血压必然更加上升，眼压必然波动剧烈，极易引发眼内出血风险。

7、术后处置不当，未及时请求会诊或转诊。

手术失败以后，医方作为眼病专科医院应当预见到脉络膜出血的严重后果，如果处理不当将导致患者眼球毁损。这个时候，无论是否需要再次手术，本着对患者负责任的态度，医方都应当及时请求上级医院专家会诊，有条件及时转诊。但是没有任何证据证明医方尽到了上述义务，术后没有任何专家会诊的记录，甚至院方都没有组织自己医院的专家进行疑难病例讨论，而是放任患者的眼球持续出血。直到术后10天才给予转院处理，这时患者的眼球内部结构已经严重毁损，导致预后极差。医方做法违反了会诊和转诊的医院核心制度。

四、因果关系分析

根据权威著述，脉络膜上腔出血是指脉络膜与巩膜的潜在间隙内突然积聚大量血液引起的脉络膜脱离。在玻璃体手术中，出血引起的脉络膜和视网膜脱离，以及眼内积血和青光眼，可导致视力严重减退或全部视力的丧失。玻璃体手术中脉络膜上腔出血非常罕见，发生率是0.17%‎∽0.41%。也就是说，在围手术期及手术期间完全按照诊疗常规进行正确处置的情况下，脉络膜上腔出血的发生率仅为0.17%∽0.41%。那么，在前述医方已经存在了大量导致脉络膜上腔出血风险剧增的诊疗过错的前提之下，患者现在发生了这一严重的后果，到底应该认定患者的遭遇是属于那个不幸的小概率事件呢？还是应该认定由医方过错因素导致的不良后果呢？换句话说，应当归咎于“天灾”呢？还是“人祸”呢？我们认为运用最基本的逻辑推理，就可以得出明确的结论：正是由于医方围手术期的各种不当处置才直接导致了本为小概率事件的脉络膜上腔出血的发生，最终导致患者眼球严重毁损，因果关系明确。

综上，我方将患者相关病历资料进行综合分析后发现，医方雇用无资质人员为患者治疗，术前、术中、术后处置中均存在重大过错，违背卫生部门规章和医疗核心制度，这些过错直接导致患者右眼结构破坏、功能丧失，眼球萎缩，构成残疾，给患者及其家人造成巨大的经济损失和身心痛苦。并且医方还阻挠患方依法取证，故意篡改病历资料，希望贵中心根据全部证据材料客观、公正地作出鉴定结论。

陈述人：患方代理律师徐志宏