林某与某社区卫生服务中心医疗损害责任纠纷案 患方陈述

林某与某社区卫生服务中心医疗损害责任纠纷案
患方陈述

因林某与某市某社区卫生服务中心医疗损害责任纠纷一案向贵会申请进行医疗损害鉴定之需要，现将相关情况陈述如下。

一、诊疗经过概述

患者林某，女性，30岁， 某街道居民，儿时起有精分症史，长期在区人民医院服药及随访，病情稳定。2018年2月8日，患者出现咳嗽、发热，在家人陪同下到某社区卫生服务中心就诊，医生诊视后认为是“感冒”，给予开具“头孢克洛”和“盐酸氨溴索”口服，未测体温，未进行门诊病历记载。患者服药后症状继续加重，于2月13日再次来到社区卫生服务中心复诊，门诊病历记载“咳嗽一周”，体温39.1℃，未做任何检查化验，仍考虑“上感”，给予“安乃近”退热，并开具“清开灵”、“强力枇杷露”、“快克”胶囊等药物。患者服药后仍无好转，且出现咳嗽加剧，痰量不多，伴有气促，2月15日第三次就诊，同一个医生诊治，门诊病历记载，体温37.8℃，呼吸音粗，右肺闻及湿啰音，考虑“急性支气管炎”，未进行心率、血压检查，未行血液、影像学及心电图等检查，给予“头孢曲松”针、“盐酸氨溴索”针及“清开灵”片治疗。2月16日患者出现气促加重，不能平卧，在家人陪同下第四次就诊，同一个医生诊查，病历记载“气急，不能平卧”、“双肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音”，但是仍未系统体格检查，无四大生命体征记录，无辅助检查单开出，无进一步的留观或转诊建议，医疗处理为增加“左氧氟沙星”针和“多索茶碱”针输液，输液完毕后就让患者自行回家了。

2月16日当天，患者下午13时10分左右输液完毕，由家人陪同从社区卫生服务中心出来，13时半左右回到家中，到家时患者诉其感觉极度疲惫，就瘫倒在椅子上，家人问候其时发现其已经意识不清、四肢瘫软、呼之不应、没有气息，立即呼救并汇报当地派出所及居委会，经相关方面工作人员前来检查后证实患者已经死亡。

二、医方过错分析

（一）违背疾病诊断和鉴别诊断的基本规范

第一，患者第一次就诊时主诉发热伴咳嗽，医生并没有进行病历记录，而是直接开出了抗菌素和化痰药。医生没有按照门诊病人接诊规范进行必要的检查和记录，存在诊疗过错。

第二，5天后2月13日，患者因咳嗽发热持续一周、服药后症状仍继续加重而复诊，高热39.1℃。此时医生却依然想当然地用普通感冒来解释，并未进一步明确感染部位，未完善呼吸、血压、脉搏数据，未进行仔细查体，未完善血、尿常规、胸片等基本检查，而直接开出抗菌素等药物，是违背诊疗规范的。医方曾强调其春节期间相关科室放假以及没有放射科专职医生，但这不是理由，某社区卫生服务中心的医疗机构执业许可证上注册科目是有放射科的，既然开展了相关诊疗科目，就应该有相应的执业医师，人员配备缺位问题不能作为免责理由。

第三，2月15日患者咳嗽加剧伴气促第三次就诊，同一个医生依然未进行心率、血压检查，未行血液、影像学及心电图等检查，直接诊断“急性支气管炎”并开出抗菌素，处理是错误的。“急性支气管炎”诊断缺乏依据，除了少数喘息性支气管炎，一般的支气管炎很少出现气促症状，而且患者的肺部湿啰音体征也无法用支气管炎来解释。显然医生根本没有仔细进行鉴别诊断，存在诊疗过错。

第四，最后一天患者出现气促加重，不能平卧，第四次来诊，症状已经十分严重，医生自己也在门诊病历中也记载了“气急，不能平卧”，说明患者已经清晰地陈述了当时最主要的症状，这是临床上典型的左心衰症状，提示随时有生命危险，但是医生只是加强了抗感染治疗，连最基本的血压都没有测，不但没有针对左心衰的对症处理，还增加输注“左氧氟沙星”针和“多索茶碱”针，导致当天输液量达到了700ml，加重了心肌负担，过错明显。

（二）剥夺了患方的知情选择权，且产生实质性损害结果

患方对于自身疾病的严重程度和进展状况拥有知情权，对就诊医疗机构拥有选择权。该患者在经验性治疗过程中病情不断地在加重，医生应当作出判断，并明确告知患方有必要转诊上级医院。如果患方不理解，则应当充分解释至其理解为止，必要时出具病重通知书，如果患方明确拒绝转诊，应当要求其书面签字确认。但是没有任何证据证明医方尽到了告知义务。

由于医方未尽告知义务，导致患方无法了解疾病的严重性，不能及时行使就医选择权，并且该两项权利的丧失直接导致患者不能选择接受更好的医疗服务，进而产生严重后果。

（三）违反医疗机构核心制度，未尽到社区卫生服务中心的医疗职责

社区卫生服务中心核心制度中包含有首诊负责制和会诊制度。其中首诊负责制度要求：首诊医师要按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录，对诊断已明确的患者应积极治疗；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗；诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，按转院制度执行；对于急诊患者特别是危重患者，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。会诊制度要求：凡遇疑难病例，应及时申请会诊；本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，经医务科或院领导批准后组织院外会诊。

对照以上核心制度，可以很明确地看到，医生未在诊疗实践中执行核心制度，尤其是第四次就诊时患者已经出现了左心衰，医生不但没有给予联系上级医院、护送转诊，还让患者自行回家，未尽到社区卫生服务中心的医疗职责。

某社区卫生服务中心虽然是基层医疗机构，但是并不意味着可以不遵守基本的诊疗规范，或者可以没有基本的风险防范意识。基本的化验、胸片、心电图等检查基层应该有条件第一时间进行，如果进一步的检查确实没有条件做，每一家社区卫生服务中心都有医联体内对口上级医院，及时把基层的重病人通过绿色通道上转，是社区卫生服务中心重要职责之一。所以本案医疗机构的过错是无法用基层条件差或诊疗技术水平有限等理由来抗辩的。

三、因果关系分析

    患方认为医方过错与患者死亡之间因果关系成立，理由如下：

（一）如果严格按规范诊疗，患者有可能得到及时的救治

本案患者死亡，由于医方的疏忽，很多该做的检查没有做，留下的医疗资料较少，但是根据发热、心衰的临床表现，“病毒性心肌炎”的可能性很大。该患者不是必死，也并非猝死，其症状加重有一个逐渐发生、发展的过程，也曾四次就医，如实陈述病史，配合医生治疗，在此过程中，只要医方严格遵照诊疗规范和核心制度，很大可能患者已经在上级医院得到了及时的救治，就能避免死亡。

（二）如果及时发现心衰并转诊，也有可能避免死亡

如果医方能够及时察觉患者第四次就诊时的心衰症状体征，不要再增加输液加重心脏负担，而是立即联系120护送转上级医院抢救，患者还是有希望获救。

（三）医方侵害了患方的知情选择权，与患者死亡之间存在因果关系

虽然患者死因尚不能完全明确，但是显然与无法接受较好的医疗救治之间成立因果关系，前文已述，此处不再赘述。

四、关于本案资料问题的简要说明

本案虽然医疗资料较少，但是首先医疗资料欠缺的责任不在患方，而在医方；其次，现有医疗资料均客观真实，主要医学事实和关键时间点均明确，足以做出死因的类别推定，不会影响鉴定意见的作出，更不会影响对于医疗机构过错的认定。

综上患方认为，医方违背基本诊疗规范和医疗机构核心制度，存在诊疗过错，其过错与患者死亡之间存在因果关系，且责任程度较高，希望专家组客观、公正地作出鉴定意见。

陈述人：患方代理律师徐志宏