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一、诊疗经过陈述
患者，何某某，男，70岁，系经某眼病专科医院主动免费体检后建议其去该院做白内障手术。既往一般可，病史记载4年前左眼锄头外伤史，无手术史，另有高血压1年，控制良好。2017年2月15日入院，主诉为“双眼视物模糊5年余”，入院查体记载“左眼3-9点晶状体悬韧带断裂”，诊为“1.左眼外伤性白内障 2.左眼晶状体半脱位”。术前超声示内眼结构无明显异常。术前告知拟在表麻下行“左眼PHACO+IOL植入术”，但是17日手术记录却记载为“左眼白内障囊外摘除术”，人工晶体2期植入，术后主刀医师查房记录却又记载其进行的是“白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”。患者至今不知道自己做的是哪种术式。术中患者感觉剧痛，术毕当天眼痛眼胀剧烈，伴恶心、呕吐，测眼压明显升高，术后检见“角膜缘切口虹膜嵌顿，前房消失”。当晚19：00急诊行“虹膜回纳，前房成形”手术，术中发现玻璃体腔积血，给予穿刺放液，无手术记录，无签字。2月18日查房见“前房血性浑浊”，复查眼部超声示“左眼出血性脉络膜脱离？左眼玻璃体积血”，眼压高达45.5mmHg。余腾主任医师查房诊为“爆发性脉络膜出血”。之后几日超声均示“左眼玻璃体积血”，以及“左眼视网膜脱离？”。2月22日、25日、26日记载三次“前房穿刺放液减压”，但是无穿刺记录，无签字。
2月26日医院告知要做“左眼玻璃体切除+视网膜下放液+硅油注入术”，但实际27日仅进行了玻璃体切除及凝血清除，未行视网膜复位及硅油注入，未解释原因。术中诊断“1.左眼玻璃体积血；2.左眼无晶体眼；3.左眼网脱？4.左眼继发性青光眼”。
因两次手术后仍眼内出血不止，光感消失，3月2日上转至上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗。瑞金医院检查发现左眼无光感，前房积血，B超示“左眼探见玻璃体大量浑浊光点、光团，可见机化光带。球内回声强，结构窥不清”。诊为“左眼脉络膜出血，视网膜脱离，玻璃体出血”。3月6日，瑞金医院行“左眼玻璃体切除术”，予放出前房积血和脉络膜上腔积血，但是 “因角膜血染明显，无法进一步看清”，未继续手术，上海医生告知左眼球以后会保不住。3月15日，瑞金医院出院时检查左眼无光感，角膜混浊、血染，前房积血，眼压仅7mmHg。
后患者左眼球萎缩，反复发炎、流泪、疼痛，各大医院复诊均确诊“左眼视网膜脱离伴睫状体脉络膜脱离，眼球萎缩”，为防交感性眼炎，建议眼球摘除。
患者本来是村里的返聘会计，基础视力可以胜任日常工作生活，并未主动就医，是经医方主动招揽其前去该院做手术。现经不当医治，左眼球毁损、萎缩，反复发炎，且有引发右眼交感性眼炎和双目失明的风险，已经构成“器官缺失、严重缺损、严重畸形”情形。
二、过错分析（三大方面总计7项过错）
（一）多处违反诊疗规范，未尽审慎义务，并侵害患方知情权
1、手术方式选择错误。
2月17日究竟进行了何种术式的手术，病历中多处矛盾记载。2月16日手术知情同意书、2月17日的手术护理记录单、术后首次病程记录、住院收费清单均记载为“表面麻醉下左眼Phaco+IOL植入术”，而手术记录记载为“左眼白内障囊外摘除术”。“白内障超声乳化摘除术”和“白内障囊外摘除术”是两个完全不同的术式，在《卫生部手术分级目录（2011年版）》中分属三级手术和二级手术。病史存在拙劣篡改这是其一。更重要的是，既然患者为晶状体半脱位，根据眼科手术诊疗规范，不论是“晶状体超声乳化摘除术”还是“白内障囊外摘除术”，对于该类病人都是术式禁忌，根据《眼科手术学》（第二版）权威论述，患者符合“伴晶状体异位的30岁以上的白内障患者，尤其是已半脱位或全脱位的病例”，正确的术式选择应该是“白内障囊内摘除术”，医方已经明确违反诊疗规范。
2.麻醉方式选择错误。
根据2月16日手术知情同意书、2月17日手术护理记录单、临时医嘱单、术后首次病程记录和出院记录中均提示，2月17日的手术麻醉方式为表面麻醉，没有进行必要的球后麻醉，也没有采取术前半小时肌注苯巴比妥钠等镇静剂的必要辅助手段，从住院费用汇总清单中也可以印证此点。表面麻醉药物作用仅局限于角膜、结膜、和表层巩膜，通常用于结膜及角膜的小手术，在常见的内眼手术中至多作为其他麻醉手段的辅助手段，根本不能独立适用于白内障手术。球后麻醉不充分正是脉络膜上腔出血的主要危险因素，以及患者因疼痛、烦躁而引发屏气或者血压上升，眼压剧烈波动，均是脉络膜上腔出血的重要原因。
3.术后穿刺处置不当。
第一次手术后的第5、第7、第9天病程记录有前房穿刺放液减压处置，理由是“余教授查房后认为眼压高系血细胞堵塞房角所致”，这三次穿刺处理是违背脉络膜上腔出血发生后的处理规范的。根据权威论述，首先脉络膜上腔出血后如果要选择穿刺减压，穿刺部位应当是后巩膜切开引流，而不应该是前房穿刺，前房穿刺只会加重脉络膜出血；其次，选择穿刺减压的前提必须是出血区已经液化，但是没有证据表明医生注意到了这个前提。所以上述不当处理实际上反而导致了脉络膜出血加重。
4. 2月27日手术处置不当。
2月27日手术原计划是行“左眼玻璃体切除+视网膜下放液+硅油注入术”，但是“术中发现网膜全隆起”后直接拔除巩膜套管结束了手术，术中诊断“左眼网脱？”，既然考虑是网脱，为什么没有行视网膜下放液，网膜复位，硅油注入？为什么没有告知患方因何理由变更原手术计划？所以当天手术处置不当，手术不但没有起到使网膜复位的作用，而且反而可能加重脉络膜上腔出血，同时也侵害了患方知情同意权。
5.术前诊断不正确不全面。
医方作为一家眼病专科医院，没有尽到审慎诊疗义务，诊断错误和疏漏不止一处。第一，入院诊断第一项为“左眼外伤性白内障”，主诉是“双眼视物模糊5年余”，但是病史记载左眼外伤是在4年前才发生的，说明视物模糊起病在前，外伤在后，那么何来“外伤性白内障”的诊断呢？第二，入院诊断第二项为“左眼晶状体半脱位”，具体半脱位是向哪个方向脱位？是前脱位？还是后脱位？有没有玻璃体脱出？都没有具体诊断。晶体脱位的治疗方案要取决于晶体的位置、硬度、及其他并发症情况，需要审慎选择手术方式，医方在根本没有查清晶状体脱位的具体情况下贸然选择术式，这也是导致严重后果的原因之一。
（二）多处篡改病历资料
第一，前述已经指出，关于2月17日的术式记载，多处自相矛盾；第二，医方封存病历中同时存在了两份内容截然不同的住院记录，封存病历中的出院记录内容与患者出院时拿到的出院记录内容也不符，入院证也是多处涂改。这些明显的矛盾错误都是医方篡改病历的铁证。《侵权责任法》有明确规定，医疗机构伪造、篡改、销毁或以其他不当方式改变病历资料的内容，以及病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应当直接推定医疗机构存在过错。
（三）第二次手术主刀医生“陈峰”系违反执业医师法执业
经查询国家卫计委医师执业注册信息系统，某眼病专科医院并没有“陈峰”的医生的执业注册信息，也没有多点执业备案信息，医方无法证明该医生有在某眼病专科医院合法执业的资格。该种做法违反《中华人民共和国执业医师法》相关规定。
三、因果关系分析
患者术前眼睛只有普通老年退行性变化，其眼球结构毁损是因治疗不当引发爆发性脉络膜出血引起的。白内障总体来说治愈率很高，规范治疗情况下，以国内医疗机构平均水平，预后良好。但是本案由于医方存在术前诊断疏忽、手术方式选择错误、麻醉方式错误、术中术后处置不当等各种重大过错，才导致严重并发症，因果关系明确。
综上，医方严重违反诊疗规范，违反执业医师法规定，篡改病历，存在重大过错，且与患者左眼球毁损存在直接因果关系，应为全责，希望专家组客观、公正地作出鉴定结论。
陈述人：患方代理律师徐志宏
附表1：证据清单
