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一、诊疗经过概述
患者叶某某，男性，81岁，2017年9月9日因“头晕伴乏力2个月”去某市某三甲医院就诊，拟诊“脑膜瘤”入住神经外科。现病史记载“近2个月体重减轻15斤”，既往有高血压病史。查体记载：神情，消瘦，四肢肌力正常，病理征阴性。入院评估“营养评分3分，存在营养风险，目前进食正常”。入院前一个半月的头颅CT和术前一次头颅CT、一次颅脑MRI平扫+增强均提示“左侧额顶部脑膜瘤”，从片子上看近两个月来肿瘤并没有明显的增大表现。入院后，患者的血肿瘤标志物检查显示癌胚抗原、铁蛋白、CA125、CA199、等共9项肿瘤标志物异常升高；且胸部CT提示肝内多发略低密度灶，建议进一步增强扫描；心电图报告“快速型房颤”。
医方在未给患者行消化道超声及CT等检查情况下，即于9月13日为患者进行了全麻下“幕上脑膜瘤切除术”，术后予丙戊酸钠、苯巴比妥钠等药物预防癫痫。术后患者出现反复恶心呕吐，不能进食，9月17日行上腹部超声发现“肝内多发低回声占位”，腹部CT见“肝内多发占位，胰尾混杂密度占位”，9月29日上腹增强CT提示“胰腺癌肝转移并发腹腔转移”。患者术后一般情况及肝功能均迅速恶化，至9月20日以后已经无法进食，插胃管多次失败，完全依赖肠外营养维持生命，但是医方未征得家属同意擅自减少肠外营养支持，多次催促出院。10月13日患方遵医嘱出院，3天后患者在家中衰竭死亡。
二、医方过错分析
（一）重大漏诊，未尽注意义务。
1、入院诊断与患者主要症状完全不符。
首先，患者主要症状是头晕、乏力、消瘦，尤其是“2个月体重减轻15斤”的消瘦症状明显是不能用良性的“脑膜瘤”来解释的，医生自己在首程中也分析“脑膜瘤多以头痛和癫痫为首发症状”；其次，患者的“乏力”是消耗的表现，体检显示患者并没有任何神经系统定位症状，说明“乏力”也不能用“脑膜瘤”来解释。在患者的主要症状均不能用“脑膜瘤”来解释的情况下，按照诊疗规范，应当系统排查，尤其要排查消化道肿瘤，医方未行排查，存在重大过错。
2、医生忽略重要的检查报告异常。
患者术前血肿瘤标志物检查共9项肿瘤标志物均异常升高，且CA125、CA199数值极高，而AFP却是正常范围，术前的胸部CT提示肝内多发略低密度灶，建议增强明确，已经提示肝转移瘤，医方未及时开展消化系统检查，违背注意义务。
（二）手术指证掌握错误，导致病情迅速恶化
患者81岁高龄，有高血压性心脏病、房颤，且营养状况不佳、低蛋白血症，本来手术指证的掌握就要极度严格。患者的“脑膜瘤”并没有引发颅高压、癫痫、偏瘫、失语等症，即使没有消化道肿瘤情况存在，权衡利弊，“脑膜瘤”这种良性肿瘤的开颅手术也要慎重。即使怀疑颅内恶性肿瘤或转移性肿瘤，以患者的年龄和一般状况，在肿瘤未造成颅内压迫症状之前，也不能仅仅为了明确诊断而贸然开颅，并且要对家属充分告知。现在更何况术前已有大量信息提示消化道恶性肿瘤转移，此类患者贸然手术会造成健康状况迅速恶化，本应该强化支持，减少创伤。所以综合上述已经构成了明确的手术禁忌症。在9月12日的术前疑难病例讨论中，陈某某主任发表意见说“患者术前提示肿瘤标记物升高，与颅内占位无明显相关性，可先开颅肿瘤切除术，术后继续完善检查”，这是典型的只关注专科而没有整体观念，是轻率和违背诊疗规范的。
在手术知情同意书中第四条，“预期效果”表述为“明确病因，完善诊断”和“对症治疗，缓解病情”，但显然手术是达不到上述目的。因为第一，用开颅去明确病因是草率和不负责任的做法，第二，前面已经分析了，患者的症状根本不是颅内占位引起的，那摘除肿瘤又怎么可能缓解病情呢？所以这个开颅手术纯属目的不明，适应症掌握错误。此外，术前诊断显然遗漏了“高血压性心脏病，房颤”诊断，也说明术前评估不充分，手术指证掌握不严。
（三）术后用药不当，导致肝功能恶化。
医方从术后次日起就持续、长时间给患者预防性使用“丙戊酸钠”，后期使用“苯巴比妥钠”等对肝功能有损害的药物，这些药物也极易引发恶心等消化道不良反应。通观病程，患者从未出现过抽搐发作，仅仅是预防性使用，但是即便是9月17日B超发现肝内病变、9月18日CT明确肝内病变，即便是患者出现明显的纳差、进食困难，以及胆红素、肝酶进行性升高，凝血酶原时间延长，进行性低白蛋白血症、胆碱酯酶储备下降等系列肝损加重情况，医方却依然给患者服用此类药物，导致加剧肝功能恶化，加速了患者的死亡。
（四）消极治疗，加速患者衰竭死亡。
患者颅脑手术后全身状况及肝功能情况均出现恶化，无法自行进食，完全依赖肠外营养维持生命。但是从长期医嘱单看到，9月30日起医嘱停止深静脉留置，将三升袋不恰当地通过外周静脉进行滴注；10月10日起医方在未征得家属同意的情况下减少了肠外营养支持量，10月10日停用高糖极化液，10月11日停用脂肪乳，同时反复催促出院，这些消极治疗行为严重违反诊疗规范，更加速了患者死亡。从普外科会诊单中发现，普外科建议患者是需要继续治疗的，且要及时与普外保持联系，但是家属并不知情，因为管床医生并没有告知家属，还擅自催促患者出院，出院时也没有给患者留置肠内营养管，没有留置静脉通路，也没有给患者联系社区医院，出院小结处医生明确勾选着患者去向是“回家”而不是“转诊”，说明医院明知患者是回家，而不是另选医疗机构维持治疗，医院没有给出正确的出院后指导的做法等于是放纵患者衰竭死亡。
（五）医方误导家属，侵犯患方知情选择权
1、术前检查和术前知情告知流于形式，侵犯患方对手术的知情选择权。
2、患者术后出现病情恶化，无法进食，但是神志意识清楚，生命体征平稳，在持续支持治疗下暂无性命之虞。无法进食的问题有很多解决方式可以选择，比如胃镜引导下插鼻肠管、空肠造瘘、全肠道外营养等，至少只要保持深静脉通畅就可以长期进行三升袋支持。但是医生并没有如实告知，反而欺骗家属说“针已经打不进去了”，利用家属对医学的无知，误导家属认为患者已经无法救治。
3、多次催促、误导家属办理出院。家属本意是希望延长亲人生命的，为了给患者加强营养支持，自9月20日起，家属还自费买来白蛋白针要求医院给患者输入，此长期医嘱中有反映。医方单方面在病程录中记载“家属拒绝进一步治疗”，但这是不真实的，没有任何客观证据表明家属主动提出放弃治疗。患者出院也不是自动出院，而是遵医嘱出院，是受到了医方的催促和误导，以为患者已经无法继续治疗，既无法吃药，又无法输液，只能回家等死，所以出院是家属陷入错误认识的选择。
三、因果关系分析
第一，不必要的手术打击以及术后用药不当，与患者病情恶化之间因果关系明确。患者入院时虽消瘦，但一般可，能正常进食，无神经系统定位症状体征，手术后就发生全身一般状况迅速恶化，从手术到死亡结果发生仅短短一个月时间。这种病情的急骤转归是无法用患者自身消化道肿瘤的自然转归来解释的，因为即使消化道恶性肿瘤晚期，在不发生穿孔、出血、严重感染、多脏器功能衰竭等情况下，肿瘤并不会直接致命，通过支持治疗本可以在一段时间内维持生命，不当医疗行为造成的脏器功能损伤和新的营养失衡问题才是患者病情迅速恶化死亡的主因。
第二，消极治疗与死亡之间因果关系明确。前已分析，按照肿瘤自然转归患者不会这么快就死亡，但是医方在明知患者没有静脉营养支持肯定会死亡的情况下强令患方出院，才是导致患者死亡的直接原因。通俗点说，患者不是死于肿瘤，而是死于饥饿。
综上，患方认为，医方未尽审慎诊疗义务，且违背人道主义，存在医疗侵权，应当承担损害赔偿责任。
陈述人：患方代理律师徐志宏
