交通事故赔偿后 又发生医疗事故
   [裁判要旨]  原告因交通事故而骨折，后又因医疗事故截肢，医疗机构对于医疗费的构成负有举证责任。如医疗机构不能举证，则推定医疗费均由医疗事故产生，医疗机构不能以原告因交通事故已获部分赔偿为由主张减免。
    [案情]
    原告：沈忠华。
    被告：上海市第六人民医院金山分院。
    2005年6月19日上午9时20分，原告因与案外人王文彬发生交通事故致左股骨下段骨折，被送至被告上海市第六人民医院金山分院急诊。6月22日，被告为原告施行左股骨骨折切开复位内固定术。术后6小时，原告诉手术处胀痛，要求转往上海市第六人民医院进一步治疗。6月23日凌晨，原告被转至上海市第六人民医院急诊。7月7日，原告因左大腿感染被施行左大腿截肢术。
    2005年12月14日，原告与王文彬在金山交警支队的主持下，签署了道路交通事故损害赔偿调解书，约定原告所花费的医疗费为109738.58元，并约定原告与王文彬各自承担50％的事故责任。调解当日，王文彬按照50％的比例向原告赔付了医疗费损失。
    在本案诉讼中，根据被告申请，法院委托上海市徐汇区医学会对本案病例是否属医疗事故进行鉴定。2006年11月17日，上海市徐汇区医学会出具沪徐医鉴[2006]059号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为原、被告间的医疗争议构成三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。原告对此鉴定结论表示不服，申请再次鉴定，法院遂委托上海市医学会再次进行鉴定。2007年1月29日，上海市医学会出具沪医鉴[2007]006号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。
    在协商无果的情况下，原告于2006年8月9日向上海市金山区人民法院提起诉讼，要求被告赔偿各项损失共计548632.9元，其中包括医疗费109738.58元。
    被告主要的答辩意见为：原告所花医疗费已经在交通事故赔偿中获得部分赔偿，故应在本案中予以扣除。
    [审判]
    本案的争议焦点在于原告因交通事故从案外人王文彬处获赔的医疗费应否在医疗事故赔偿中扣除。
    通过对医疗费单据的质证和认证，原告与被告确认医疗费为107249.35元。同时，根据上海市医学会医疗事故技术鉴定书，上海市金山区人民法院认定被告应当就医疗事故承担40％的赔偿责任。关于被告就医疗费提出的抗辩意见，法院认为：原告从王文彬处就医疗费获得了50％的赔偿，如从被告处再次获得40％的赔偿，则原告获赔医疗费的总和为其实际支出的90％，并不存在超额受偿的情形，因此原告已经从王文彬处获赔的医疗费在本案中不应予以扣除。2007年4月10日，上海市金山区人民法院判决：一、被告上海市第六人民医院金山分院应于本判决生效之日起10日内赔偿原告沈忠华医疗费107249.35元、误工费6000元、住院伙食补助费860元、陪护费3735.20元、残疾生活补助费56839.50元、残疾用具和维护费117394.20元、被扶养人生活费5994元、交通费1200元、住宿费3360元、精神损害抚慰金11367.90元等合计314000.15元的40％计125600.06元；二、对原告的其余诉讼请求，法院不予支持。
    被告不服一审判决，提起上诉。其上诉理由主要为：原告所支出的医疗费中，部分纯粹是因为交通事故所引起的，与医疗事故无关，被告不应当承担这一部分医疗费。
    2007年8月27日，上海市第一中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。二审法院认为，二审中上诉人虽主张在原审确认的医疗费中应剔除沈忠华用于治疗交通事故原发疾病的费用，但上诉人并未就此举证沈忠华主张的医疗费中每一笔医疗费的用途及用于交通事故原发疾病所花费的医疗费之具体数额。故原审法院根据双方当事人的举证、质证情况，对本案医疗费的核定并无不当。
[评析]
    原告因交通事故所获赔的医疗费，是否应当在随后发生的医疗事故赔偿中扣除?我国目前的法律法规对于单独的道路交通事故损害赔偿和医疗事故损害赔偿均已形成较为系统的规定，但对于某一行为人在较短的时间内相继遭受交通事故和医疗事故如何赔偿则缺少具体规定。本案的审理对于此类案件的处理具有一定的借鉴意义，承办法官认为应当明确以下原则：
    一、医疗机构对医疗费的具体构成应承担举证责任
    本案中，原告所支付的医疗费从理论上来讲由两部分构成：纯粹因交通事故所产生的医疗费以及由于医疗事故导致原告病情加重所产生的医疗费。实践中，要准确地区分医疗费的构成是存在困难的。上海市徐汇区医学会医疗事故技术鉴定书分析意见中记载：“患方车祸属高能量损伤，结合临床表现及六院手术记录描写为‘股动脉残端挫裂严重’，故不能排除股血管在术前已有损伤，加之手术中的骨折复位、牵拉，损伤其周围的侧肢循环，进一步加重患肢缺血程度……”。上海市医学会医疗事故技术鉴定书分析意见中记载：“根据目前资料分析，患者左股动脉损伤始于车祸……医方没有在第一时间发现和处置左股动脉挫裂伤。此医疗不当与患者的左下肢的损害后果有一定的因果关系。”据此可知，即使是专业的医疗鉴定机构，对于交通事故和医疗事故对原告造成的伤害也难以作出准确的量化。因此，合理划分举证责任将成为决定最终责任承担的关键。法院认为，医疗机构应当承担举证不能的法律后果。
    首先，从现有法律规定来看，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第(8)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”从该条规定可以推定，既然医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系负有举证责任，则医疗机构对于某项医疗费不是由于医疗事故所产生同样应当负有举证责任。
    其次，从侵权行为法的角度来看，本案是一起非常典型的多因一果人身伤害案件。交通事故与医疗事故的发生，对于最终沈忠华被截肢均具有一定的原因力，但具体原因力大小的确定与划分则难以作出。在原告与被告均举证困难的情形下，理当由作为侵权人一方的被告来承担举证不能的法律后果，只有这样才能保护原告作为受害者的利益。


    再次，被告作为专业的医疗机构，举证能力明显强于原告。由于医疗事故行为由被告的医护人员实施，发生在被告处所，而原告于事故发生当时处于手术麻醉状态，因此被告距离案件事实更近，要求被告承担举证责任更为妥当。
    综上所述，被告要求减免原告从案外人处获赔的医疗费，仅仅提出减免的主张是不够的，其必须举证证明医疗费的具体构成。
    二、原告的医疗费主张并不违背损失补偿原则和损益相抵原则
    被告就医疗费所提出的抗辩，实际上隐含了一个重要问题，即原告向被告再次主张医疗费赔偿是否违背了侵权行为法中的损失补偿原则，原告是否存在超额受偿的情形。法院的判决确认原告的主张并不违背损失补偿原则。
    与财产权不同的是，生命健康权作为人身权的一种，通说认为是不能以金钱来衡量其价值的。尽管医疗费的具体金额能够计算，并且体现为若干医疗费单据，但由于医疗费是对生命健康权遭到损害所进行的一种补偿，因此，医疗费的赔偿不应适用损失补偿原则。司法实践中，当事人获赔医疗费超出其实际支出金额的判决方式也被广泛接受。
    此外，本案同样不适用损益相抵原则。原告因交通事故对王文彬形成的请求权与原告因医疗事故对被告形成的请求权系两个独立之债，具有完全不同的债的主体与请求权基础。根据债的相对性原则，其中一债的履行对另一债的履行并无影响。同时，本案也不符合损益相抵原则的构成要件。适用损益相抵原则，“须有构成损害赔偿之债的损害事实与所得利益间的因果关系……通常认为不具有相当因果关系者，为损害与利益无适当关系，因此不得适用损益相抵原则。”本案中，原告因王文彬支付医疗费而获得利益，因医疗事故而受到损失，被告所造成的医疗事故与原告所取得的利益之间没有任何因果联系，因此损益相抵原则不适用。原告因交通事故从王文彬处就医疗费所获赔偿对于原告在医疗事故中的索赔事实上是没有影响的。即使案外人王文彬因在交通事故中负有全责而向原告支付了全额的医疗费，原告也有权要求被告支付医疗费。在确定医疗事故的医疗费赔偿金额时，法官无须考虑原告是否已经从其他渠道获得了赔偿。