[案情]

　　1985年7月31日上午10时30分许，患者金××（男，九岁）由其父陪同来龙去脉到××市铁西卫生院看病。据其父诉述：当日金××在上午十时左右有点头痛，不拉肚子。到医院后由孙×医师接诊。据孙×供述：当时小孩是以肚子痛为主诉来看病的，测量了体温为36℃，发现扁桃体红肿，然后检查到左下腹有压痛，便诊断为①扁桃体炎。②肠炎。因当时小孩无使。故未作大便检查。药方上开了下列药物：

　　1．庆大霉素 4支×3 加25%葡萄注射液20mⅠ×3 一日一次 静注

　　2．强力助长晶 5包 一日三次 口服

　　3．复方面军新诺明1.0×8（16片）0.3 一日三次 口服

　　在注射太大霉素（16万单位，加25%葡萄糖注射液20mⅠ静推）时，小孩有轻微抖动。注射后小孩由其父抱回离院约三米远的奶奶家，到那里后小孩全世界身抽搐、牙关紧咬。其父立即抱回卫生院，护士给他灌了一些糖水，发现小孩吐血、大小失便失禁。后被急送至市中心医院，抢救后不见好转，小防已出现错迷。体温达41.5℃，血压40/0mmhg. 于当日下午由救护车转送到市传染病院，中途小孩一度出其不意现呼吸表浅，经抢救好转。到传染病院后抢救无效，于8月1日上午10时35分死亡。

　　（一）市中心医院病历摘抄

　　1985年7月31日12时45分入院。主诉：腹泻1天，粘液便，腹软，发烧。来院时意识不清，口唇发绀，末指发凉。腹泻2次，1天，稀薄，粘液便。有里急后重及腹痛。体检：41.5℃，脉率164/分，血压40/mmhg.双肺音粗。休克貌，面灰暗，周身呈大理石花纹。初步诊断：中毒型痢疾（休克型和脑水肿型）。

　　抢救措施： 物理降温，吸氧、地塞米松、苯海拉明、安定、甘露醇、氨卡青霉素。

　　（二）市传染病院病历摘抄，患儿心进食西瓜为诱因，发烧1天，腹泻2次。在%