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一、诊疗经过概述
患者黄某某，男，86岁，2018年1月23日，因“小肠气”住院。主诉“发现右下腹包块80余年”，现病史记载“近来肿块有所增大，长久站立后肿块明显增大，…右侧腹股沟区伴隐痛及坠胀感”，查体：一般可，腹软无痛，右侧腹股沟区上可见一约两个拳头大小肿块，可自行回纳，外生殖器未检，诊断“右侧腹股沟疝”。入院当天CT提示“双侧腹股沟增宽，右侧可见肠管及系膜疝入并进入阴囊，左侧可见系膜疝入”，无处理。24日上午10时出现持续性脐周痛，伴里急后重，少量腹泻，无明显不洁饮食史，医生考虑“肠炎”，对症无缓解，且进食即吐，当晚腹痛加重伴少量暗红色血便。25日00：37医嘱给黄连素口服，无效。25日凌晨4时急症盆腹腔CT进一步提示“部分小肠肠腔明显积气、积液扩张，管径达37MM.”CT诊断“双侧腹股沟疝伴不全小肠梗阻可能”，同时急诊血常规提示WBC21.8*109/L,中性89.1%，血肌酐值120umol/L，医嘱仅给予输液和“氯诺昔康”针镇痛处理。普外会诊考虑“急性肠炎、右腹股沟肠疝”，消化科会诊时查体发现板状腹，全腹压痛，不考虑内科疾病，又建议普外会诊。25日下午普外第二次会诊，认为疝可回纳，普外无处理，建议泌尿外科自己处理。25日傍晚患者神志不清，第三次请普外科会诊，发现肠鸣音弱，给予手动回纳疝块，并认为无急症手术指证。25日21：47查血气代酸，PH值7.24，血肌酐246umol/L，医嘱无处理。25日22：41时ICU医生会诊时发现皮氧低至56%，诊断休克。1月26日零时左右转ICU，查血气提示代酸加重，PH值7.08。26日上午9时普外科第四次会诊，认为“病情不稳定随时有生命危险，手术禁忌，建议就地抢救”。直至26日12：30才剖腹探查，取右中上腹切口，探查认为小肠广泛缺血坏死，切除小肠大部及回盲部，剩余屈氏韧带远侧空肠25cm引出腹壁造口，升结肠起始部缝合关闭。术后病理报告“（小肠）肠壁全层血管增生、扩张、淤血，急慢性炎症细胞浸润，部分区肠壁坏死”。
术后患者因短肠综合征，依赖全肠道外营养，肾衰未逆转，极度虚弱、咳痰乏力，严重低蛋白血症、贫血难以纠正，反复肺部多重耐药菌感染，深静脉留置导管及血液反复培养阳性。后虽经转上级医院抢救，仍于2018年3月30日因重度营养不良、严重脓毒症及多器官功能衰竭死亡。
二、医方过错分析
（一）对腹外疝的鉴别诊断和进展缺乏认知和妥善处理
患者诉疝块近来有增大且时有隐痛及坠胀感，但是从入院查体到各科会诊，外生殖器一直未检。不查阴囊，如何明确是直疝还是斜疝？两者发展预后完全不同，直疝很少嵌顿，而斜疝极易嵌顿，进而引发梗阻和肠系膜血运障碍，而本案正是斜疝导致系膜和部分小肠嵌顿，造成闭袢性肠梗阻，由此引发的肠系膜动脉血流受阻，造成全小肠血运性坏死。两次CT都明确提示双侧阴囊内有肠管和系膜疝入，但是没有一个医生描述过左侧腹股沟区和阴囊区域的查体情况。明明是双侧斜疝，但是直到出院诊断依然还是“腹股沟疝”，说明医院对疝的诊断一直存在疏忽。
（二）对持续腹痛和不全肠梗阻判断处理不当，诊疗延误
首先，腹外疝病人出现腹痛肯定要首先考虑嵌顿，CT已经提示部分肠管积气积液扩张特别明显，而其他肠段无扩张，强烈提示闭袢性肠梗阻，而闭袢性梗阻往往就伴随着肠系膜血管受压，这时全小肠随时面临缺血坏死的危险，应立即进行CTA或肠系膜动脉造影，作为三甲医院完全有条件做而没有做，难辞其咎。
其次，患者是持续腹痛、呕吐伴里急后重，少量腹泻后期有血便，医生没有细问腹痛的特点和大便性状，草率诊断“急性肠胃炎”，还违反临床规范使用镇痛剂，影响临床观察，延误诊疗。
（三）休克、代酸处理滞后，加重病情和延误治疗
患者休克时点至少起自25日凌晨，因为当时已经报告血肌酐120umol/L，提示急性肾损伤和脏器灌注不足。但是直到25日21：47才查了第一个血气，且对明显代酸PH值7.24也没有纠酸处理，没有中心静脉压监测，以至于26日01：13复查血气发现代酸进一步加重PH值7.08。休克、代酸未及时处理纠正，加重了循环障碍，也导致了肠道缺血坏死过程加速。
（四）手术指证及时机掌握错误，导致肠管坏死加重
病史提示患者疝的稳定性发生变化，所以在急腹痛之前就应评估其是限期手术病人，而不是择期手术。急腹痛发生后，伴有血象高、腹膜刺激征、不全肠梗阻影像学表现、快速休克，应当高度怀疑绞窄性肠梗阻，这更是急症手术的强烈指证，参看中华医学会《临床诊疗指南 外科学分册》。针对外科休克，如不积极纠正原发病，患者必死，医方一味保守错失时机，是手术指证把握错误。
四次普外科会诊都存在处理失当。25日前两次会诊，没有关注已有的CT、血常规异常结果，误诊“肠炎”。25日傍晚第三次会诊，当时患者神志不清，心率快，脉压差小于30 mmHg，已经休克，且查体“肠鸣音弱”，但普外认为疝块可以回纳，而没有考虑过肠管可能已经坏死，何况到底回纳的是哪一侧疝块？是否全部回纳？如何解释剧烈腹痛和休克？均未交代。26日上午第四次会诊，认为病情不稳，所以不能手术，但是“病情不稳”显然不是医学上的手术禁忌征，正因为出现外科休克，才更需要手术挽救生命。以上不当处置都直接导致了肠管坏死一步步加重。
（五）术中未仔细评估肠管活力，草率切除全小肠
除非确有必要，或者有全小肠移植的条件，广泛切除小肠几乎等于宣判患者死亡。26日的手术记录中没有关于小肠缺血坏死的任何具体描述，肠段的颜色、张力如何？相应节段系膜动脉搏动情况？部分肠管有否观察保留的可能性？根据病理报告，肠管并非全程坏死，只是部分坏死，主要为淤血炎症。根据《外科学》第8版“肠梗阻”章节论述：术中肠袢生机判断常有困难，小段肠袢不确定，以切除为妥，但当较长肠袢甚至全小肠判断不清，贸然切除将影响病人将来的生存，可注射血管舒缓药物后观察，或暂时保留24小时后再次探查，最后确认无生机后方可切除。如果不是那么草率地切除，如果在家属知情同意的情况下进行部分肠管保留观察，虽有二次手术风险，但对患者来说毕竟是一线生机。现有资料中没有任何客观证据表明广泛切除小肠确有必要，也没有证据证明医方尽到了充分的告知义务，手术记录14时55分完成的，告知书15时才起草的，而且还没有家属签字。
（六）侵犯患方知情选择权
医方的数次告知均不充分、不客观，甚至利用患方医疗知识的欠缺隐瞒关键信息，进行选择性告知。1、没有如实交代外科休克必须要解决原发病灶的问题，家属抢救意愿坚决，如果充分知情，家属不可能拒绝手术；2、没有交代部分肠段是否还有保留的可能、有否观察的措施；3、没有交代“短肠综合征”的客观预后，只是避重就轻地告知“术后无法进食”，而短肠真正面临的是难以纠正的营养不良、贫血和反复导管感染等致死性问题；4、术中不经告知直接切除肠段，严重侵权家属知情选择权。
（七）手术记录不客观，“肠系膜血管栓塞”诊断无病理学依据
病理报告肠段大部呈现的是淤血性改变而非缺血梗死性改变，且患者没有房颤、动脉硬化等基础疾病，没有动脉栓塞或血栓形成的基础，栓子从何而来？有依据吗？相反患者是腹外疝病人，CT明确提示肠管、系膜的疝入和肠梗阻的存在，结合临床，患者应该是因肠系膜斜疝嵌顿，系膜动脉血流受压阻断导致的肠坏死，从一元论解释也应该考虑机械性因素而不是栓塞。
26日的手术记录疑点众多：既然考虑肠系膜血管栓塞，那系膜血管为什么不做病理？还有，取右中上腹探查切口，是否足以清楚暴露盆腔？如何确定疝没有嵌顿？ CT示两侧肠管和系膜疝入阴囊，术中是否对两侧疝囊进行核实？既然说“术中和家属交代病情”，术中告知书呢？所以，该手术记录不能与客观证据相印证，更不能据此得出“肠系膜动脉栓塞”的诊断结论。
（八）各科室之间相互推诿
泌尿外、普外、内科之间反复推诿、拖延，没人解决实际问题，不再赘述。
三、因果关系分析
（一）小肠大部切除的后果系因医方诊疗疏忽和草率引起
缺血性肠坏死的处理关键一是时间，二是对肠管活力的判断，正是医方在这两方面的过失导致的小肠全切除的结果。
（二）患者的死亡是短肠状况决定的
该患者的短肠程度远远超过了普通的短肠综合征病人，文献报道在小肠长度不足50CM的情况下尚不能保证病人生存，该患者实际上失去了屈式韧带远测25CM之后的全部肠段，失去了肠道的全部功能，除非成功实施小肠移植，以当前医疗水平，死亡是必然的。
经上级医院诊断，患者所有的直接死因，包括感染性休克、重度营养不良、肺部感染、重度贫血、感染性多器官功能障碍，都跟严重短肠直接相关。
（三）患者基础体质良好，没有基础内科疾病
该患者虽高龄，但其挺过了最初的休克期和腹部手术，一度回到普通病房，说明其身体基础比较良好。何况，即便青壮年人也不可能在肠段缺失如此严重的情况下存活，所以不能将死亡后果归于患者的年龄和基础体质，本案医方应承担主要责任。
陈述人：患方代理律师徐志宏
